4月28日4時48分，一場近十年來全國鐵路行業罕見的列車相撞事故在瞬間發生，舉國震驚。“通過初步調查，我們可以發現這本是一起不應該發生的責任事故！”一天之后，國務院事故調查組副組長、全國總工會副主席張鳴起如此痛心表示。列車相撞事故現場 
　　原因1 每小時超速51公里
　　在傷員得到及時救治，膠濟線恢復通車后，29日10時，國務院“4·２8”膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立，標志著這起事故調查處理工作全面展開。國務院事故調查組組長、安監總局局長王君說，這是一起典型的責任事故。據他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車嚴重超速，在本應限速每小時80公里的路段，實際時速居然達到了每小時131公里。
　　“通過調閱T195次列車運行記錄監控裝置數據，該列車實際運行速度每小時超速51公里。”29日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修說，28日凌晨，這列車第9節至17節車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側。此時，正常運行的煙臺至徐州5034次列車以每小時70公里的速度與脫軌車輛發生撞擊。
　　原因2 調度命令傳遞混亂
　　濟南鐵路局4月23日印發了《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中含對該路段限速80公里的內容。這一重要文件距離實施時間28日零時僅有4天，卻在局網上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。
　　這一文件發布后，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發生段。
　　濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80公里的調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。與此同時，機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時機。