□ 魏際剛
    藥品流通市場經過多年的改革已經實現了多渠道、多種所有制、多種經營方式的發展，但“高效率”、“少環節”、“集約化”等重要目標卻遠未實現，反而因為流通主體的多元化、多渠道帶來更多的中間環節，增加了藥品流通的成本。如何解決這些問題需要探索出新的思路。
    當前藥品流通市場秩序混亂，與小規模流通主體過多、主渠道缺乏有很大的關系。根據我國目前的情況，可以通過市場競爭來進一步提高集中度。然而提高市場集中度，就需要重構醫藥流通主渠道、創建流通新模式。
重構流通主渠道
    為了加快推進構建“高效率、少環節、集約式”的流通主渠道，確保基本藥物的供應，有以下三種思路值得探索。
    第一，構建 “政府主導的基本藥物供應體系”。主要是通過政府主導構建一個能夠確保基本藥物集中采購和統一配送的體系。具體實施有兩種方案：
    方案一，國家在省一級或大區范圍設立一個特殊法人機構，負責基本藥物的招標采購、供應以及儲備、廢棄藥品回收等職能。該機構不以營利為目的，基本藥物的供應價格按采購價和機構運營成本加成方式確定，特殊藥品采取補貼出售方式。
    方案二，國家在省一級或大區范圍設立一個特殊法人機構，該機構負責與藥廠談判確定基本藥物的采購價格并予以公開，藥品的供應和配送則由該機構以競標的方式從市場上選擇若干家物流企業，以合同的形式明確他們對藥品從藥廠到醫療機構的全程運輸、儲存和配送責任，為指定的國有醫療機構、社區衛生機構、農村新型合作醫療直接配送基本藥物，醫療機構的藥品供應價按采購價和機構運作成本加成方式確定。
    兩種方案有一些共同的優點是：一方面，國家通過設立的特殊法人對基本藥物進行集中采購，能夠大大降低采購成本，并能夠引導和控制企業對基本藥物的生產，提高基本藥物的生產和供應集中度，優化醫藥產業的結構。另一方面，大大減輕醫療機構的藥品采購負擔，醫療機構的基本藥物供應得到保證。
    兩者的區別是，前者是政府新成立一個特殊法人機構負責藥品供應，后者是政府只負責藥品采購價和銷售價的控制。至于藥品的物流服務則從市場上購買，孰優孰劣主要看當地是否存在可靠的物流配送企業。如果當地物流供給能力不充分(如農村地區)，則宜政府構建，如果物流供給能力充分，則以后者為宜。
    當然，構建政府主導的基本藥物供應體系也存在不足，主要是對整個流通體系效率的改觀影響有限。由于基本藥物在整個流通領域所占份額有限，其他非基本藥物的流通狀況沒有得到任何改變。相反，醫藥經營企業由于喪失了部分市場，彼此間的競爭會更加激烈，非基本藥物的流通秩序可能會更加混亂。
    第二，構建 “全國性的藥品批發零售專營體系”。即在全國范圍內形成專營的藥品批發零售體系，所有的藥品流通都將納入該體系中，由國家實行統一管理。
    這種模式的優點是：由于實施嚴格的閉環式管理，可能會較好地杜絕假冒偽劣藥品進入流通領域；藥品統一分配的公平性較好得到保障；流通混亂的局面得到根本性扭轉。但這種模式的現實性和可行性還需進一步探討。
    首先，在全國范圍內對上萬種藥品和幾十萬家醫療機構的藥品進行統一采購和配送，勢必要形成“中央-省-市-縣”或“中央-大區-省-市-縣”等形式的藥品調撥或批發模式。如果渠道之間以行政命令為紐帶，這種“層層調撥”的體系，不能確保大多數藥品在正確的時間送達到數十萬間醫療機構，也不能自下而上的及時反饋藥品需求的變化，造成供應滯后，庫存不足或過多等問題，實現不了“高效率”的目標，計劃經濟的三級調撥體系證明了這一點。如果各環節之間以經濟利益為紐帶，各環節均是獨立利益主體，一方面達不到“少環節”的改革目標；另一方面，在利益的驅使下，下一個環節會盡可能在整個體系內尋求最大的藥品資源，逐級放大的效果就是藥品庫存和浪費驚人。如果全國范圍內實施不具可行，具體到省一級去實施，除了上述問題，有可能會重新形成跨地區流通的阻礙，中央在全國范圍調控藥品流通的目的也不實現不了。在目前地方保護主義依然存在的情形下，本地藥廠的產品會得到大量采購，抑制先進、保護落后的現象將會重新出現。
    其次，市場競爭的公平性得不到保障。一方面，可能會形成新的壟斷，造成經濟學意義上的福利損失，也會滋生新的腐敗；另一方面，市場上已經自發產生了一些效率較高、規范經營的藥品流通企業，包括一些大型的民營醫藥物流企業，他們本身代表了現代醫藥流通的發展方向，對于這些企業的未來經營發展顯然也是不公平的。
    第三，跟現行政策有很大沖突，改革的阻力非常大。市場上絕大多數企業都是按照《藥品管理法》要求，受國家法律保護的。按照WTO規則要求，我國目前完全放開了外資在醫藥批發環節的經營。因此，修改相關法律和規則可能是一項艱巨的任務。
    第三，構建 “政府主導的區域性醫藥供應體系”。即由各地(至少是地市一級)衛生和藥監部門聯合成立特殊法人機構。該機構根據本地國有醫療機構所需藥品的信息，通過競標選擇若干家一站式醫藥“采購-批發-配送”企業。然后以合同的形式明確各種中標藥品的采購價和銷售價，以及對本地區國有醫療機構藥品的采購和配送職責。同時，該體系可以負責本地區其他所有制醫療機構的藥品采購和配送任務。
    這種模式的優點是：第一，集中采購藥品能夠大大降低藥品價格，統一配送減少了原先的各種流通環節，規范了市場秩序，達到了“集約化、高效率、少環節”的目標。第二，政府對通過競爭招標的方式選擇若干家醫藥流通企業，既維持了市場公平，又確保了市場的競爭性。第三，減輕了醫療機構負擔，醫院不再需要承擔藥品的采購工作，為藥房角色的轉換奠定基礎。第四，有利于形成一定區域的流通主渠道。這種模式主要障礙有兩點：一是中標企業的采購和統一配送能力是否符合要求？二是既得利益群體的阻礙。
創建流通新模式
    目前城市醫藥流通體系總體上是完備的，當前突出的問題是要強化農村藥品監管和供應的“兩網”建設。“兩網”建設是解決農民買藥不便、藥價虛高、用藥不安全的有效途徑。農村和偏遠地區的藥品供應是當前的一個難點，國家可以在現有“兩網”建設基礎上，加大投入和支持力度，以確保基本藥物在農村和偏遠地區的供應。
    一是，建立起根植農村、體系健全的藥品監督網。針對農村藥品市場秩序較亂，點多面廣，監管力量不足，問題較多的實際，明確鄉鎮政府承擔起藥品安全監管職能，在鄉鎮一級設立藥品監管站或監管所，配備鄉鎮專職藥品協管員和村藥品信息員，規定編制、固定辦公場所、工作人員及監管職責，形成以縣（區）食品藥品監督管理局為主，鄉鎮食品藥品監管助理員、村信息員協管為輔的農村食品藥品監管網絡。把“兩網”建設與鄉鎮政府職能和責任目標相結合，將農村藥品“兩網”建設納入地方政府責任目標，依靠政府實現最大限度的監管。
    二是，建立覆蓋面廣、便民惠農的藥品供應網。把“兩網”建設放在統籌城鄉發展，建設社會主義新農村的大局中，真正把“多予、少取、放活”的方針落實到“兩網”建設中。通過增設農村藥品零售網點或連鎖下延進村、直配進鄉到村等多種方式，規范農村藥品供應渠道，把農村藥品供應網建設與“萬村千鄉”市場工程相結合，使農村基本藥品供應網覆蓋到每一個行政村；通過建立鄉村藥師制度，為廣大農民用藥提供提導。
    三是，將 “兩網”建設與 “新農合”建設有機結合。通過規范農村醫療機構藥房，來保證藥品質量；把符合條件的農村藥品零售網點購藥納入“新農合”報銷范圍，發揮農村藥品零售網點在“新農合”建設中的藥品供應主渠道作用，尊重農民的自主選藥權，并更大程度享受“新農合”給農民帶來實惠。
    此外，通過發展醫藥物流和醫藥電子商務，提高醫藥流通效率。醫藥物流，就是運用現代管理技術和信息技術，對醫藥（主要指藥品和醫療器械）的采購、運輸、儲存、包裝、裝卸搬運、流通加工、配送等諸環節進行有效集成和整合，實現醫藥流通的高效率和高效益的活動，具體就是實現“在正確的時間用正確的方式把正確的藥品送到正確地點的正確客戶手中”。